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第144章还不够(第1/2页)
观察室。
苏糖看了一眼不断更新的评论。
“有观众觉得这次只是刚好碰上患者发作。”
严国华点头。
“确实有巧合的成分，心律失常什么时候出现，没人能提前安排。不过陆仁在发作前已经将心源性晕厥放在第一位，也申请了持续心电监护。真正重要的是这一点。”
何川问：“患者以前做过两次动态心电图，为什么都没有查到？”
“监测期间没有诱因，也没有症状，患者自己说了，戴动态心电图的两天一直躺在家里，连楼都没有爬，检查只能记录当时发生的事情。”
严国华翻开节目组刚送来的接诊记录。
“陆仁还抓住了一个细节。患者每次晕厥都发生在运动、争吵或受到惊吓以后，静息状态下的检查多次正常，心脏结构也没有明显异常。这时候就不能因为检查报告写着正常，把心源性原因完全放掉。”
“那双向性室速意味着什么？”
严国华没有马上给出最终答案。
“它可以见于几种情况。结合患者年龄、发作诱因和家族史，目前需要高度怀疑一种遗传性心律失常，不过正式诊断要交给医院，观察室不能隔着屏幕下结论。”
何川点点头，不再追问。
……
急诊抢救室里，许卓已经接上完整监护。
刚做出的十二导联心电图接近正常。
除了窦性心动过速和少量室性早搏，看不到刚才那段让人心惊的宽大波形。
若没有诊室里的记录，单看这张心电图，很容易让人怀疑刚才到底发生过什么。
林建东接到电话后，很快从心内科赶了下来。
进入抢救室后，他先看患者，再看监护记录。
“哪一段？”
徐弘毅把打印出来的心电图递过去。
林建东看了一眼心电图，神情便认真起来，“原始心电数据保留了吗？”
“已经存了。”
“发作时有意识？”
“前半段能应答，后面出现意识模糊，一直有脉搏，没有进入心搏骤停。”
“怎么转复的？”
徐弘毅简单说了处理经过。
林建东点点头，又走到许卓床边，问道：“你以前服用过地高辛或者其他心脏药吗？”
许卓摇头：“什么辛？没听过。”
“平时吃保健品吗？”
“不吃。”
“有没有长期腹泻、呕吐，或者刻意减肥？”
“没有。”
“家里除了哥哥，还有年轻人发生过晕厥或猝死吗？”
许卓沉默了一会儿，随后才道：“不知道。”
林建东转头看向陆仁。
“你先说判断。”
抢救室里还有护士在整理用物，监护仪每隔一段时间响一声。
陆仁站在床尾，将整个诊断思路重新说了一遍。
“三年前首次发作，六次晕厥大多和运动或情绪刺激有关。发作前有心悸，意识丧失突然，恢复快，没有明显的迷走反射前兆，也缺少癫痫发作后的持续意识混乱。”
“继续。”
“患者的心脏结构、静息心电图和低活动量状态下的动态心电图基本正常。救护车记录曾出现形态不同的室性早搏，只是当时没有继续发展。患者哥哥十七岁在游泳时突然沉水，不能排除其在水中先发生意识丧失。”
林建东抬了抬手，“诊断呢？”
“首先考虑儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速，也就是CPVT。”
抢救室里安静了一瞬，这个名字不算常见。
特别是还是在2015年……
旁边两名节目医疗组工作人员听得一脸茫然，又不敢在这个时候插嘴。
林建东继续问：“双向性室速就一定是CPVT？”
“不一定。药物中毒、电解质异常和其他心脏疾病也需要排除。但患者没有相关用药史，既往心脏结构检查正常，发作又和运动、情绪刺激高度相关，CPVT的可能性最大。”
“现在怎么确认？”
“保留发作心电图，完善电解质和基础检查，排除继发因素。等病情稳定后，由心律失常团队评估后续检查。运动试验可以帮助诱发和记录心律失常，但必须在完整抢救条件下进行。还要考虑基因检测和家族成员筛查。”
林建东看着他，“患者刚才拒绝运动试验。”
陆仁想了想：“现在应该会重新考虑。”
病床上的许卓听见这句话，睁开了眼睛，“等一下，我还没答应。”
林建东转过头，沉声道：“刚才心率接近一百八十，出现双向性室速，意识也开始丧失。你要是还想拒绝，我们先给你讲清楚风险，最后由你决定。”
许卓张了张嘴，“我以前查了那么多次，都说没事。”
“以前没抓到发作。”陆仁说道，“你戴动态心电图的时候一直在家休息，那两天没有心悸，也没有晕厥，现在心率升高以后，异常自己出来了。”
“我刚才又没跑。”
“你生气了。”
“生气也能发病？”
“情绪激动时，体内会释放更多儿茶酚胺。对大部分人来说，只是心跳加快，对某些患者来说，心脏电活动可能因此失去稳定。”
许卓安静下来。
陆仁怕他听不懂，又换了个说法。
“你可以把它理解成，平时心脏转得慢，线路没有问题。运动、惊吓或者生气以后，心跳加快，隐藏的问题才会出现，你以前的检查，大多是在平静时做的。”
许卓看了一眼胸前的电极片，“那我以后不能生气了？”
“先把诊断弄清楚。”
“要是真是这个病呢？”
“需要长期治疗，也要避免剧烈运动和突然的情绪刺激，具体方案得由心律失常专科医生评估。”
“吵架也不行？”
赵宇要是在这里，估计会回答一句“那你先退出所有群聊”。
可抢救室里的医生都没开玩笑。
陆仁说道：“至少在治疗稳定前，不建议。”
许卓躺在床上想了一会儿，“那我工作怎么办？我们主管一天能把人气死八回。”
护士正在调整输液速度，听到这里没忍住，低下头笑了一下。
林建东也扯了扯嘴角，“主管的问题以后解决，先解决你的心脏。”
“我现在要住院？”
“要。”
“抽血？”
“也要。”
“还做检查？”
“根据需要做。”
许卓闭上眼睛，像是做了很大的决定，“行吧。”
徐弘毅站在旁边看了他一眼，“刚才谁说不用谈了？”
许卓把脸转向另一边，“刚才是刚才。”
“变得挺快。”
“人差点没了，想法总得变一变。”
这句话说得很实在，抢救室里几个人都笑了。
……
气氛松开一点，许卓的心率也从一百多次逐渐降下来。
监护仪上仍能看到零星室性早搏，好在没有再次出现持续室速。
基础化验很快送回。
血钾、血镁等指标没有明显异常，能够引起心律失常的常见代谢因素暂时缺乏证据。
心肌损伤指标需要继续观察，急诊超声也没有发现明显的结构异常。
这些结果让CPVT的可能性进一步升高！
林建东看完报告后，直接联系了心律失常团队，同时安排许卓转入CCU监护。
后续治疗会以降低交感兴奋和预防室性心律失常为主。
如果在规范药物治疗下仍有发作，再评估联合用药及器械治疗。
不管怎么说，现在的这些事情已经超出陆仁的权限了。
陆仁没有继续向患者承诺什么，只把自己问到的病史和对旧资料的分析完整记录下来。
写到哥哥溺水那一段时，他停了几秒，又在旁边标注了一句：
【建议进一步核实家族成员晕厥、癫痫样发作及不明原因猝死史。】
林建东站在后面看了一会儿。
“这一句留着。很多家属只会记得死亡证明上的结果，水里去世就是溺水，睡觉时去世就是猝死，没人往前问发作经过。”
“嗯。”
“还有，CPVT患者可能被当成癫痫。家里如果有人所谓‘抽搐’，也要问清楚当时是不是先晕厥，抽搐持续多久。”
陆仁点点头，把这点补进记录。
林建东看着他的字，忽然问道：“这个病你以前见过？”
“看过病例，也查过相关资料。”
“只看过？”
陆仁抬起头。
林建东用手里的床位表点了点那段双向性室速，“你刚才认得太快了。”
陆仁一顿，“这种心电图很有特点。”
“有特点也得见过。”
“所以印象深。”
林建东没有继续追问，只说道：“你运气不错。”
陆仁点点头：“患者运气也不错。”
“他最好的运气，是今天发作时身上正好连着监护。”
林建东说完，转身去和徐弘毅沟通转科。
陆仁低头看向自己手上的记录。
这次确实有运气！
如果许卓早几分钟生气，在监护接上之前离开诊室，那段心律失常可能依旧不会被抓到。
接下来他也许还会继续拒绝检查，直到下一次晕厥，甚至像前世那名患者一样发生心搏骤停。
可运气到来之前，至少要有人先把监护接上。
……
许卓被送往CCU时，节目组仍没有恢复他的直播。
患者安全已经受到影响，这一场独立接诊按照规定暂停计时。
至于前面的问诊、临床判断和检查计划能否继续计分，需要医院和节目评审组重新确认。
陆仁在记录上签完名字，从抢救室出来。
走廊外的日光比早上更亮。
昨晚留下的一点雾已经散去，医院门前的树叶被太阳晒得发白。
门诊楼那边仍在录制，其他实习生还不知道七号诊室究竟发生了什么。
刚走到电梯口，徐弘毅从后面叫住他，“陆仁。”
“徐主任。”
“你在提交初步判断时，就把持续监护放在第二项？”
“对。”
“为什么没有直接要求运动试验？”
“患者已经拒绝，而且在没有完整评估前，贸然增加运动强度风险太高，先看旧资料，再做持续监护，可能会更安全。”
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“如果刚才没发作呢？”
陆仁想了想：“就继续沟通，争取让他接受住院评估，在监护和抢救条件齐备的情况下，再决定是否进行运动试验。”
徐弘毅点了点头，“上次的专项考核没白做。”
陆仁笑了笑，“这次门也没关。”
徐弘毅看着他，“你还记着这句？”
“刚说过，没那么快忘。”
“行了，少贫。”徐弘毅朝门诊楼方向抬了抬下巴，“回节目组候场区，评分没有出来之前，不要和其他选手说病例。”
“明白。”
陆仁回到四楼时，张沐刚从自己的诊室出来。
她穿着白大褂，手里拿着写满字的记录板，“患者怎么样？”
“稳定了。”
“什么病？”
“暂时不能交流病例。”
张沐点点头，没有追问。
又过了十几分钟，赵宇也出来了。
他的患者是一名反复腹痛的中年女性，他问了半小时病史，最后发现对方每次腹痛都与月经周期有关。
赵宇自认为抓住了关键，出来时走路都比进去前快。
看见陆仁，他立即凑了过来，“我听说你那边又进抢救了？”
“嗯。”
“你怎么回事？”
“什么怎么回事？”
“你回来第一天，一间普通诊室又让你弄成了抢救室。节目组下次要不给你配台除颤仪，都不好意思让你开门。”
“除颤仪本来就有。”
赵宇愣了一下，“这不是重点。”
唐晓棠从另一间诊室出来，正好听到后半句。
“患者稳定了吗？”
“稳定。”
“那就好。”
赵宇仍旧不肯走，“到底什么病？”
陆仁指了指墙上的规则，“交流病例，双方各扣十分。”
赵宇立即后退一步，“我只是关心患者，没想打听答案。”
顾言最后一个回到候场区。
他进去得最早，病例资料却最多，出来时已经过了近两个小时。
他坐下后喝了几口水，听工作人员说起七号诊室的情况，先看向陆仁。
“抓到心律失常了？”
陆仁还没回答。
赵宇在旁边说道：“你怎么一猜就是心律失常？”
“反复晕厥，运动和情绪诱发，普通检查正常。刚才抢救室又通知心内科会诊，不难猜。”
“你怎么知道运动和情绪诱发？”
顾言指了指节目组的大屏幕。
陆仁的问诊画面在患者病情稳定、隐私资料完成处理后，已经恢复回放。
抢救过程依旧没有播放，只保留到监护仪第一次报警前。
赵宇看了一眼，顿时觉得自己刚才小心翼翼不问病例的行为有些多余。
“节目组都放了，你们还准备扣我十分？”
一旁的工作人员笑了笑：“你问的时候还没放。”
“这规则怎么还卡时间？”
“因为你问得太快。”
候场区里响起一片笑声。
顾言没有跟着起哄，只认真看完了那段问诊。
从第一次发作，到六次晕厥的共同诱因，再到哥哥十七岁游泳时突然沉水。
陆仁没有在患者说自己做过两次动态心电图后放弃心源性方向，也没有为了拿到直接证据，立刻要求患者接受运动试验。
持续监护申请得很早。
患者发作时，证据刚好被完整记录下来。
回放结束后，顾言转头看向陆仁，“如果只看后面的双向性室速，诊断并不难。”
陆仁点点头：“嗯。”
顾言正色道：“难的是前面。”
陆仁看了他一眼。
顾言说道：“心电图出现以后，大家都能往CPVT想。出现以前，五家医院的正常报告摆在那里，大部分人会先把心脏放到后面。”
赵宇小声问：“你也会吗？”
顾言想了想：“我会问运动诱因，也会看家族史，能不能在患者离开前坚持接上监护，不一定。”
这句话没有客气，也没有故意抬高自己。
陆仁笑着点头：“今天有运气。”
“运气也得有人接住。”
顾言说完，低头整理自己的病例记录。
……
观察室里，节目组也终于收到医院的正式通知。
何川面对镜头说道：“患者目前生命体征稳定，已经转入CCU继续监护。院方结合患者病史和发作时心电图，初步考虑儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速，后续还需要进一步检查确认。”
这个名字一出来，直播间很多观众都愣住了。
【每个字都认识，连在一起看不懂。】
【简称能不能短一点？】
【CPVT。】
【这病平时心电图真能完全正常？】
【难怪查了五家医院。】
【哥哥那个溺水可能也是发病。】
【陆仁问到家族史时，我还以为问远了。】
【回来第一天就抓住一个隐藏三年的病。】
【节目组特殊病例盖章没盖错。】
严国华用尽量简单的话解释道：“这类患者在平静时可能没有明显异常，运动或情绪刺激会让心率升高，随后出现室性心律失常。严重时会晕厥，甚至发生心搏骤停。患者减少运动以后，发作频率下降，也容易让人误以为病情好转。”
张晴问：“那患者哥哥的情况怎么办？”
“需要进一步核实。”严国华说道，“如果最终确认与遗传性心律失常有关，家族成员也应该接受评估，发现一个患者，有时能保护一个家庭里其他还没有发病的人。”
何川看向另一份节目说明。
“陆仁这一场的考核被紧急救治打断，节目组会怎么评分？”
“医院安全组已经确认，紧急中断发生在陆仁完成第一轮问诊和检查申请之后。”胡庆生说道，“已经完成的部分可以正常评分，后续诊疗计划会根据他的书面记录和患者稳定后的沟通补充评定，救治本身不作为比赛加分项。”
“也就是说，不会因为患者出现危险就额外给高分？”
“不会，不过他提前识别风险、选择持续监护，这些本来就在临床判断和诊疗计划的评分范围内。”
直播间里的争论很快又换了方向。
【这次总不能又给零吧？】
【救治不加分，提前接监护要加。】
【赵宇第九的位置开始危险了。】
【赵宇：为什么又提我？】
【陆仁缺了一轮，现在是真追分。】
【这一场要是分还低，我不服！】
节目组没有立刻公布分数。
十名实习生的病例必须全部结束，评委才能统一评分。
陆仁也没有留在候场区等结果。
他得到医院允许后，回到CCU外面补完患者沟通记录。
……
这个时候，许卓的母亲已经赶到了。
她四十多岁，身上穿着一件深色针织衫，头发被风吹得有些乱。
大概是一路跑过来的，额头上还有汗，手里拿着儿子的手机和那件灰色外套。
见到陆仁，她先问了一句：“医生，他人还好吗？”
“目前稳定，正在里面监护。”
女人扶住走廊边的椅背，过了几秒才坐下。
“他早上还和我说，就是去录个节目，让专家看看以前的资料，我还以为不用做检查，怎么突然就进CCU了？”
陆仁在她对面坐下，把许卓发作和目前考虑的方向解释了一遍。
女人听得很慢。
当说到可能与遗传因素有关时，她的眼圈一下红了，“他哥哥也是这个病？”
“现在不能确定，需要重新了解当时的经过。”
“他哥哥水性很好的。”她低头看着手里的外套，声音轻了许多，“那天一起去游泳的孩子回来以后说，他下水没多久就喊了一声，然后手在水里乱拍，大家以为他腿抽筋，等拖上来，人已经不行了。”
“在那之前，他有没有晕倒过？”
女人抬起头，仔细想了想，才道：“有过一次。”
“什么时候？”
“学校运动会，跑完一千五百米以后倒了，醒得很快，校医说可能没吃早饭，我们也没当回事。”
走廊里安静下来。
陆仁握着记录笔，没有立即落下。
许卓哥哥的经历与目前怀疑的疾病更加接近。
若当年能够记录到发作时心电图，也许死亡证明上的“溺水”会多出另一层原因。
女人擦了一下眼睛，“这种病会传给家里其他人吗？”
“部分患者和遗传有关，所以需要评估直系亲属。具体怎么筛查，要等心律失常专科医生制定方案。”
“他爸和我都没晕过。”
“兄弟姐妹呢？”
女人的手停住了，她抬头看向陆仁，脸上刚缓下来的一点血色又退了下去。
“许卓还有个妹妹。”
“多大？”
“十六。”
“有没有晕倒过？”
女人没有马上回答。
这时候，CCU的门在身后开了一次，护士拿着治疗单走出来，又很快关上。
过了许久，女人才缓缓道：“上个月，她上体育课跑八百米，跑到第二圈时蹲在地上，说心里跳得乱。”
陆仁握紧手里的笔，连忙追问道：“后来呢？”
“老师让她休息，她没晕，坐了十几分钟就好了。”
“以前还有过吗？”
“她小时候被狗追过一次，跑回家以后脸白得吓人，说眼前发黑，我们一直觉得她胆子小。”
女人说着说着，声音开始发颤，“医生，她不会也……”
陆仁已经站起身。
“先联系她，让她今天不要参加运动，也不要一个人过来，您把情况告诉心内科医生，尽快安排家族筛查。”
女人手忙脚乱地拿出手机，按了两次才解开锁屏。
陆仁转身走向CCU医生办公室。
一名患者被抓住，可能还不够！
在许卓那份厚厚的病历之外，还有一个十六岁的女孩，正站在同一条风险线上。
而她直到今天，都没有做过一次心电图！